Tengo inestabilidad de hombro, que puedo hacer?
¿Que es la inestabilidad de la articulación hombro?
La inestabilidad de la articulación glenohumeral es la más frecuente del organismo y su incidencia aumenta aún más en pacientes que practican deportes de contacto. Se denomina inestabilidad al hecho que la cabeza humeral pierda en forma recurrente la relación con la cavidad glenoidea y que genere disconfort en el pacientes. Con una presentación amplia, incluyendo la inestabilidad anterior, posterior o multidireccional, una variada sintomatología y tratamiento médico, esta patología requiere de un abordaje muy individualizado y específico por parte del fisioterapeuta y readaptador.
En este artículo hablaremos sobre la inestabilidad anterior, la inestabilidad más común del hombro, y te explicaremos algunos de sus principios de tratamiento.
Anatomía y biomecánica de la estabilidad anterior
La articulación glenohumeral es una articulación predispuesta a la inestabilidad debido a su composición ósea, a lo largo del rango de movimiento del hombro solamente el 25-30% de la cabeza humeral articula con la glenoides. Debido a esto su estabilidad depende principalmente de la función de los músculos y ligamentos que la rodean.
Los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral comprenden:
El labrum o rodete glenoideo. Se encarga de profundizar la superficie articular en un 50%, aumentando así el área de superficie articular y la resistencia hacia la traslación anterior del húmero respecto a la glenoides. También actúa como sitio de inserción de los ligamentos.
Los ligamentos glenohumerales. Proveen estabilidad estática y una restricción al desplazamiento excesivo de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral superior resiste el desplazamiento anterior e inferior mientras el brazo está neutral o en aducción, el ligamento glenohumeral medio evita la traslación anterior mientras el brazo está a 45° de abducción y la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior, quien es el mayor estabilizador de la articulación glenohumeral, contribuye a la estabilidad anterior mientras el brazo está en rotación externa y a 90° de abducción.
Los estabilizadores dinámicos de la articulación son los músculos del manguito rotador, el deltoides, la cabeza larga del bíceps y la musculatura periescapular. Estos músculos son capaces de producir co-contracciones para generar fuerzas compresivas o coaptadoras en la articulación, principalmente en rangos de movimiento donde la cápsula y ligamentos están laxos. También pueden contraerse de forma selectiva para resistir la traslación de la cabeza humeral y preactivarse para estabilizar la articulación desde el inicio del movimiento
¿Que lesiones están relacionadas a la inestabilidad anterior?
Existen 2 lesiones muy importantes que es necesario destacar ya que se relacionan directamente con la inestabilidad anterior del hombro.
La primera de ellas es la lesión de Bankart-Perthes o conocida simplemente como lesión de Bankart. Esta lesión ocurre cuando el complejo capsuloligamentoso anterior sufre una avulsión del rodete glenoideo, de esta forma la glenoides pierde un estabilizador estático muy importante. Cuando una parte del rodete glenoideo anteroinferior se fractura al luxarse la cabeza humeral, se denomina lesión de Bankart óseo.
Cuando la cabeza humeral se desplaza hacia anterior y los tejidos blandos o el rodete anterior de la glenoides están dañados, la porción posterior de la cabeza impacta el rodete, ocasionando una lesión de Hill Sachs, las cuales aparecen en el 40-90% de eventos traumáticos de inestabilidad anterior. En esta lesión se produce una fractura por hundimiento en la parte posterior de la cabeza humeral. Es por esta razón que las luxaciones anteriores del hombro deben comprenderse como lesiones bipolares y no solamente como deficiencias anteriores de la glenoides.
Aspectos importantes de la inestabilidad en el hombro
En pacientes que practican deporte a nivel competitivo y más aún que participan de deportes de contacto, la incidencia aumenta aún más. En el caso del rugby, pelota valenciana o balonmano, la incidencia de luxación de hombro es de 1,3 por cada 1000 hrs/jugador.
El problema es aún mayor, ya que el tiempo perdido en recuperación y rehabilitación en promedio es de 81 días, lo que le otorga una gravedad aún mayor al problema.
La luxación del hombro se define como el evento en que se pierde completamente la congruencia entre la superficie articular de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Por otra parte, la inestabilidad del hombro se define como la pérdida de la capacidad de mantener la cabeza humeral centrada en la glenoide, que genera una traslación patológica y sintomática en el paciente. Involucra un proceso más crónico, donde han ocurrido dos o más episodios de luxación o subluxación.
De forma general hay que tomar en cuenta algunos aspectos importantes que pueden influir sobre la rehabilitación de cualquier tipo de inestabilidad de hombro.
El primero de ellos es el origen de la patología. Una inestabilidad del hombro puede ocurrir de forma aguda, en un evento traumático o de forma crónica, en una inestabilidad recurrente.
Otro factor importante es el grado de inestabilidad del paciente y el efecto que tiene en su funcionalidad. El hecho de si se presentó una luxación o una subluxación puede determinar la inestabilidad residual debido al grado de daño presente en los tejidos. La progresión de la rehabilitación variará según el grado de inestabilidad y la persistencia de la sintomatología.
La frecuencia de la luxación o subluxación debe ser tomada en cuenta al realizar el abordaje fisioterapéutico, así como la edad del paciente.
La dirección de la inestabilidad, las patologías concomitantes del paciente, el control neuromuscular y el nivel de actividad y funcionalidad que requiera el individuo también son factores que determinarán el proceso de rehabilitación a seguir.
Al ver todos estos factores queda claro que no existe un protocolo de rehabilitación determinado para tratar la inestabilidad y que el fisioterapeuta deberá individualizar siempre el tratamiento, adaptándolo a la condición de cada paciente. A pesar de esto, existen algunos principios generales en el tratamiento de la inestabilidad anterior que pueden resultar de gran utilidad.
¿Cómo es el abordaje fisioterapéutico de la inestabilidad anterior?
El tratamiento de rehabilitación será variable según el abordaje médico, si se realizó una reparación quirúrgica o si el único tratamiento será conservador.
Como hemos visto el hombro presenta diversos elementos estabilizadores, pero aunque estos elementos estén en su origen en un perfecto estado si no dotamos al conjunto de un buen control de movimiento, una buena postura, entendiendo por esta, una adecuada alineación tridimensional y una adecuada técnica deportiva estos pueden ser insuficientes.
Tratamiento conservador
Recordemos que en el trabajo de activación y fortalecimiento muscular debemos enfocarnos en el subescapular, redondo menor, infraespinoso, trapecio fibras inferiores y medias, elevador de la escápula, romboides principalmente. Aunque el objetivo final será lograr un equilibrio de fuerzas entre los músculos estabilizadores de la articulación glenohumeral y escapulotorácica, adaptando los ejercicios al requerimiento del paciente.
La inestabilidad del hombro es una patología que suele darse en deportistas que realizan movimientos repetidos en abducción y rotación externa del hombro como jugadores de balónmano, baseball o nadadores, pero lo primero que deberíamos preguntarnos es ¿qué es realmente un hombro inestable?
Hablamos de un hombro inestable cuando este presenta un movimiento anormal y excesivo,pudiendo provocar luxaciones o subluxaciones, dolor o dañar estructuras del complejo articular del mismo como una lesión de SLAP.
Está comprobado que todos estos factores pueden cambiar nuestra propiocepción y patrón de movimiento, si unimos a estos elementos movimientos repetidos en posiciones extremas puede favorecerse una futura inestabilidad articular.
¿Cómo se puede identificar un hombro inestable?
Evidentemente es fácil diagnosticar una inestabilidad cuando el paciente ha sufrido luxaciones o subluxaciones repetidas, pero considero que la identificación precoz es la mejor respuesta que podemos dar los fisioterapeutas al deportista pudiendo evitar futuras lesiones de estructuras que comprometan la integridad de la articulación.
Existen diversas pruebas diagnósticas por imagen para identificar una inestabilidad del hombro, pero en fisioterapia tenemos también otras buenas herramientas para su detección, la historia clínica fisioterápica y una buena anamnesis, en la que el paciente referirá dolor y/o aprehensiónen el momento del lanzamiento o fase de agarre/tirón en los nadadores, es decir con el brazo abducido y rotado externamente o sensación de flojera, son importantes, pero muchas veces la clave está en una precisa exploración cínica en ortopedia.
La exploración clínica basada en la evidencia es esencial en el diagnostico precoz, el fisioterapeuta debe ser capaz, de valorar el juego articular, calidad y cantidad de movimiento, y la sensación terminal de la articulación, así como la correcta aplicación de los test diagnósticos, además de observar la buena alineación articular y valorar el control motor del paciente.
¿Cómo me pueden ayudar desde la fisioterapia si tengo un hombro inestable?
La primera labor del fisioterapeuta es, bajo mi punto de vista, la detección precoz de la inestabilidad, si lo consigue, la terapia conservadora puede tener una gran eficacia.
Esta terapia conservadora debe conllevar un abordaje multifactorial, es decir tratar todos los elementos que están provocando esta inestabilidad incipiente.
Dentro de este abordaje multifactorial el fisioterapeuta puede actuar de diferentes formas:
• Estirando músculos retraídos que restringen unos movimientos y pueden llevar a un mal patrón postural.
• Mejorando el control motor del paciente.
• Tratando elementos viscerales.
• Valorando posibles factores de estrés y dietéticos.
• Observando la correcta ejecución técnica de la actividad deportiva.
Si la detención precoz no ha sido posible, la labor del fisioterapeuta es también muy importante tanto en el tratamiento conservador, como tras una intervención quirúrgica, pero siempre hay que tener en cuenta el paciente como un todo, no solo como un hombro.
